Você pode preencher o formulário abaixo e finaliza-lo durante sua visita ao CT ou se cadastrar diretamente no escritório da nossa unidade.

Esta ficha deverá ser preenchida pelo Contratante ou pelo seu representante legal (responsável) (para alunos menores de 18 anos). Preencha o formulário abaixo, respondendo “sim” ou “não”, de acordo com as doenças e lesões que saiba ser portador ou sofredor:

Por favor preencha o formulário:

Tem ou já teve as doenças abaixo?

Citar os itens com resposta “sim” e especificar qual doença:

Cirurgias realizadas

Já foi indicado para fazer algum tratamento clínico ou cirúrgico que não tenha realizado?

Faz tratamento de alguma doença?

Pelas informações acima, assumo inteira responsabilidade, por ser a expressão da verdade e reconheço o direito da Unidade Fortaleza solicitar, em qualquer época, informações adicionais.

Caso o Contratante tenha qualquer convênio ou plano de assistência médica privado, favor prover uma cópia.

As assinaturas dos responsáveis ​​e testemunhas serão afixadas durante a sua visita às nossas instalações